Transnazal Endoskopik Hipofiz / Pitüiter Bez Cerrahisi

Hipofiz Bezi Nedir?

Hipofiz bezi, beynin alt kısmında, gözlerin arkasında ve sellaturcica adı verilen kemik yuvanın içinde yer alan küçük ancak son derece önemli bir salgı bezidir. Yaklaşık bezelye büyüklüğünde olmasına rağmen vücuttaki birçok hormonal sistemi düzenleyen merkezi bir organdır.

Hipofiz bezi; tiroid bezi, böbreküstü bezleri, üreme sistemi, büyüme, süt üretimi ve vücudun stres yanıtı gibi birçok fonksiyonun düzenlenmesinde görev alır. Bu nedenle hipofiz bezi çoğu zaman vücudun hormonal dengesini yöneten “orkestra şefi” olarak tanımlanır.

Hipofiz Tümörleri Hangi Sorunlara Yol Açar?

Hipofiz bezinde gelişen tümörlerin büyük kısmı adenom adı verilen iyi huylu tümörlerdir. Ancak bu tümörler bulundukları bölge ve hormon üretme özellikleri nedeniyle önemli klinik sorunlara neden olabilir.

Hipofiz tümörleri iki temel mekanizma ile belirti verir:

• Bası Etkisi

Tümör büyüdüğünde hemen üzerinde yer alan görme sinirlerine, yani optik kiyazmaya, baskı yapabilir. Bu durumda yan görme alanlarında daralma, bulanık görme, çift görme veya görme kaybı gelişebilir.

Büyük tümörler sağlıklı hipofiz dokusuna da baskı yaparak hormon eksikliklerine yol açabilir.

• Hormon Fazlalığı

Bazı hipofiz adenomları fazla hormon salgılar. Bu durumda tüm vücudu etkileyen hastalık tabloları ortaya çıkabilir.

• Büyüme hormonu fazlalığı erişkinlerde akromegaliye neden olabilir.
• ACTH fazlalığı Cushing hastalığına yol açabilir.
• Prolaktin fazlalığı adet düzensizliği, memeden süt gelmesi, cinsel fonksiyon bozukluğu veya kısırlık gibi sorunlara neden olabilir.

Her hipofiz tümörü ameliyat gerektirmez. Tedavi kararı tümörün boyutu, hormon salgılayıp salgılamadığı, görme sinirine baskı yapıp yapmadığı, büyüme eğilimi ve hastanın genel durumu dikkate alınarak verilir.

Transnazal Endoskopik Hipofiz Cerrahisi Nedir?

Transnazal Endoskopik Hipofiz Cerrahisi, hipofiz bezine burun deliklerinden girilerek ulaşılmasını sağlayan modern bir cerrahi yöntemdir. Bu yaklaşım aynı zamanda endoskopik transsfenoidal cerrahi olarak da bilinir.

Bu yöntemde dışarıdan cilt kesisi yapılmaz. Burun boşluğundan ilerlenir, burun arkasındaki sfenoid sinüse ulaşılır ve buradan hipofiz bezinin bulunduğu sella bölgesine geçilir. Sfenoid sinüs, hipofiz bezine ulaşmak için doğal bir cerrahi koridor sağlar.

Geçmişte hipofiz tümörlerine ulaşmak için kafatasının açıldığı daha büyük ameliyatlar veya üst dudak altından yapılan yaklaşımlar kullanılırken, günümüzde uygun hastalarda burun içinden endoskopik yaklaşım yaygın şekilde tercih edilmektedir.

Bu Ameliyat Hangi Uzmanlar Tarafından Yapılır?

Transnazal endoskopik hipofiz cerrahisi multidisipliner bir ekip çalışmasıdır. Genellikle Kulak Burun Boğaz ve Baş-Boyun Cerrahisi uzmanı ile Beyin ve Sinir Cerrahisi uzmanı birlikte çalışır.

Kulak Burun Boğaz uzmanı, burun ve sinüs anatomisi üzerinden güvenli cerrahi koridorun oluşturulmasını sağlar. Beyin ve Sinir Cerrahisi uzmanı ise sella bölgesinde tümörün çıkarılması aşamasını yürütür. Endokrinoloji uzmanı ise ameliyat öncesi ve sonrası hormon düzeylerinin değerlendirilmesinde kritik rol oynar.

Bu süreçte radyoloji, patoloji, anestezi ve gerektiğinde göz hastalıkları uzmanları da tedavi planına katkı sağlar.

Hangi Durumlarda Cerrahi Gerekir?

Hipofiz bezinde saptanan her kitle ameliyat edilmez. Bazı küçük ve belirti vermeyen lezyonlar düzenli MR ve hormon takibiyle izlenebilir. Bazı hormon salgılayan tümörlerde ise ilk seçenek ilaç tedavisi olabilir.

Cerrahi özellikle şu durumlarda gündeme gelir:

Görme Sinirine Baskı Yapan Makroadenomlar

Boyutu 10 mm’den büyük hipofiz adenomlarına makroadenom denir. Bu tümörler büyüyerek görme sinirlerine baskı yapabilir. Görme alanı kaybı, görme azalması veya optik kiyazmaya bası varlığında cerrahi tedavi planlanabilir.

Hormon Salgılayan Adenomlar

Büyüme hormonu salgılayan ve akromegaliye neden olan adenomlarda cerrahi çoğu zaman temel tedavi seçeneklerinden biridir. ACTH salgılayan ve Cushing hastalığına yol açan adenomlarda da cerrahi önemli bir tedavi basamağıdır.

Prolaktin salgılayan adenomlarda ise çoğu hastada ilk tercih ilaç tedavisidir. Ancak ilaçlara yanıtsızlık, ilaç yan etkileri, tümör büyümesi veya özel klinik durumlarda cerrahi değerlendirilebilir.

Hipofiz Apopleksisi

Hipofiz tümörü içine ani kanama veya tümör dokusunda ani dolaşım bozukluğu gelişmesine hipofiz apopleksisi denir. Şiddetli baş ağrısı, ani görme kaybı, çift görme, bilinç değişikliği veya hormonal yetmezlik bulguları ile ortaya çıkabilir. Bazı hastalarda acil cerrahi müdahale gerekebilir.

Takipte Büyüyen veya Risk Oluşturan Lezyonlar

Düzenli takip sırasında büyüme gösteren, görme sinirine yaklaşan, sağlıklı hipofiz dokusunu baskılayan veya hormon sistemlerini etkileyen kitlelerde de cerrahi gündeme gelebilir.

Ameliyat Nasıl Yapılır?

Ameliyat genel anestezi altında yapılır. Burun deliklerinden endoskopla girilerek burun boşluğu ve sfenoid sinüs üzerinden hipofiz bezinin bulunduğu sella bölgesine ulaşılır.

Genel cerrahi aşamalar şunlardır:

• Burun içinden endoskopik görüş sağlanır.
• Sfenoid sinüse ulaşmak için doğal anatomik koridor hazırlanır.
• Sfenoid sinüsün ön duvarı açılır.
• Sella tabanı ortaya konur.
• İnce kemik yapı kaldırılarak hipofiz bezinin bulunduğu bölgeye ulaşılır.
• Beyin zarı açılır.
• Tümör dokusu mikrocerrahi aletlerle çıkarılır.
• Gerekirse ameliyat alanı özel doku yamalarıyla kapatılır.

Ameliyatta amaç tümörü mümkün olduğunca güvenli şekilde çıkarmak, sağlıklı hipofiz dokusunu korumak, görme sinirleri üzerindeki baskıyı azaltmak ve hormon dengesinin yeniden sağlanmasına katkıda bulunmaktır.

Endoskopik Yaklaşımın Avantajları

Transnazal endoskopik hipofiz cerrahisinin uygun hastalarda önemli avantajları vardır:

• Dışarıdan cilt kesisi yapılmaz.
• Yüzde veya saçlı deride ameliyat izi kalmaz.
• Beyin dokusunun kenara çekilmesi gerekmez.
• Endoskop sayesinde geniş ve açılı görüş elde edilir.
• Tümörün çevre dokularla ilişkisi yüksek büyütme altında değerlendirilebilir.
• Hastanede kalış süresi genellikle daha kısadır.
• İyileşme süreci çoğu hastada daha konforludur.

Ancak her hasta endoskopik cerrahi için uygun olmayabilir. Tümörün boyutu, yayılım yönü, damarlarla ilişkisi, önceki ameliyatlar ve hastanın genel durumu cerrahi yaklaşımın seçiminde belirleyicidir.

Ameliyat Sonrası Rekonstrüksiyon

Tümör çıkarıldıktan sonra ameliyat alanının güvenli şekilde kapatılması önemlidir. Hipofiz bölgesi beyin omurilik sıvısının bulunduğu alanlara yakın olduğu için bazı hastalarda beyin omurilik sıvısı kaçağı riski olabilir.

Bu riski azaltmak için ameliyat bölgesinde rekonstrüksiyon yapılabilir. Bu amaçla:

• Burun içinden hazırlanan mukoza flepleri
• Yağ dokusu
• Kas veya fasya dokusu
• Özel biyolojik materyaller
• Doku yapıştırıcıları kullanılabilir.

En sık kullanılan yöntemlerden biri nazoseptalflep ile kafa tabanı bölgesinin kapatılmasıdır. Hangi yöntemin kullanılacağı tümörün büyüklüğüne, BOS kaçağı olup olmadığına ve cerrahın değerlendirmesine göre belirlenir.

Ameliyat Sonrası Takip

Ameliyat sonrası takip multidisipliner olarak sürdürülür. Hastalar erken dönemde şu açılardan izlenir:

• Görme fonksiyonları
• Baş ağrısı ve nörolojik bulgular
• Burun içi iyileşme
• Beyin omurilik sıvısı kaçağı bulguları
• Hormon düzeyleri
• Sıvı-elektrolit dengesi
• İdrar miktarı
• Enfeksiyon bulguları

Hipofiz cerrahisi sonrasında bazı hastalarda geçici veya kalıcı hormonal değişiklikler görülebilir. Özellikle idrar miktarını ve vücuttaki sıvı dengesini etkileyen ADH hormonu ile ilişkili sorunlar gelişebilir. Bu nedenle ameliyat sonrası sıvı dengesi ve kan sodyum düzeyi yakından takip edilir.

Endokrinoloji Takibinin Önemi

Hipofiz bezi birçok hormonal sistemi etkilediği için ameliyat sonrası Endokrinoloji takibi çok önemlidir. Bazı hastalarda hormon düzeyleri normale dönerken, bazı hastalarda hormon eksiklikleri için ilaç tedavisi gerekebilir.

Ameliyat sonrası süreçte kortizol, tiroid hormonları, büyüme hormonu, IGF-1, prolaktin, cinsiyet hormonları ve su dengesi değerlendirilir. Gerekirse hormon replasman tedavileri düzenlenir.

Belirli aralıklarla hipofiz MR görüntülemesi yapılarak tümörün tamamen çıkarılıp çıkarılmadığı veya tekrar büyüme olup olmadığı takip edilir.

Ameliyat Sonrası Burun Bakımı

Transnazal yaklaşımla yapılan hipofiz cerrahilerinde burun içi iyileşme de önemlidir. Ameliyat sonrası burunda kabuklanma, tıkanıklık, koku alma azalması ve hafif akıntı olabilir. Bu şikâyetler çoğu hastada zamanla azalır.

KBB uzmanı tarafından yapılan endoskopik kontrollerde burun içi kabuklar temizlenir, iyileşme alanı değerlendirilir ve gerekli bakım önerileri düzenlenir.

Hastaların doktor önerisi olmadan burun sümkürmemesi, ağır kaldırmaması, öne eğilmekten kaçınması ve ani basınç artırıcı hareketlerden uzak durması gerekebilir. Bu öneriler özellikle beyin omurilik sıvısı kaçağı riskini azaltmak açısından önemlidir.

Hangi Durumlarda Hemen Doktora Başvurulmalıdır?

Ameliyat sonrası şu durumlarda gecikmeden doktora başvurulmalıdır:

• Burundan berrak, su gibi sürekli akıntı gelmesi
• Şiddetli baş ağrısı
• Ateş
• Görmede ani azalma veya çift görme
• Bilinç bulanıklığı
• Aşırı susama ve çok sık idrara çıkma
• Şiddetli burun kanaması
• Ense sertliği
• Bulantı ve kusma ile birlikte genel durum bozukluğu

Bu bulgular nadir görülse de erken değerlendirme gerektiren önemli belirtilerdir