Yayınlanma Tarihi
Düzenlenme Tarihi
Editör İletişim
admin@profdromerbayir.com
Paratiroid Bezi Nedir ve Vücuttaki İşlevi Nelerdir?
Boyun bölgesinde, tiroid bezinin hemen arkasında veya komşuluğunda yer alan, genellikle dört adet olan mercimek büyüklüğündeki salgı bezlerine paratiroid bezi adı verilmektedir. Boyutlarının küçük olmasına karşın bu bezler, insan vücudundaki kalsiyum ve fosfor metabolizmasının düzenlenmesinde hayati bir rol üstlenirler. Salgıladıkları parathormon (PTH) sayesinde kemiklerdeki, böbreklerdeki ve bağırsaklardaki kalsiyum emilimini dengeleyerek, kan kalsiyum seviyesinin ideal aralıkta kalmasını sağlarlar.
Hiperparatiroidi (Paratiroid Bezinin Çok Çalışması)
Paratiroid cerrahisinin en sık gündeme geldiği tablo, paratiroid bezlerinden bir veya daha fazlasının kontrolsüz şekilde büyüyerek aşırı parathormon salgılaması durumudur. Bu duruma tıbbi terminolojide hiperparatiroidi denir. Kanda kalsiyum seviyesinin yükselmesine (hiperkalsemi) neden olan bu fizyolojik bozukluk, uzun vadede kemik erimesi (osteoporoz), tekrarlayan böbrek taşları, halsizlik, kas güçsüzlüğü, mide-bağırsak sorunları ve nöropsikiyatrik belirtiler gibi çoklu sistemik şikayetlere yol açabilmektedir. Çoğunlukla tek bir paratiroid bezinin büyümesi ve aşırı hormon salgılamasıyla karşılaşılır.
Hiperparatiroidi farklı şekillerde karşımıza çıkar. Genel klinik tanım primer, sekonder ve tersiyer hiperparatiroidizmdir. En sık primer hiperparatiroidizm görülür. Patolojik tanım olarak genellikle 3 farklı tanım kullanılır:
- Paratiroid Adenomu: Genellikle bezlerden sadece bir tanesinin iyi huylu bir tümör (adenom) şeklinde büyümesidir (En sık görülen nedendir).
- Paratiroid Hiperplazisi: Birden fazla paratiroid bezinin hücresel olarak büyümesi ve aşırı çalışması durumudur.
- Paratiroid Kanseri: Oldukça nadir görülen, kötü huylu hücresel değişimleri ifade eder.
Paratiroid Cerrahisi Hangi Durumlarda Planlanır?
Tanı sürecinde Endokrinoloji ve Nükleer Tıp uzmanları ile multidisipliner bir değerlendirme yapılır. Kan testlerinde kalsiyum ve PTH seviyelerinin yüksek saptanması ve boyun ultrasonografisi ile sintigrafi (MIBI) gibi görüntüleme yöntemleriyle sorunlu bezin (veya bezlerin) tespit edilmesinin ardından cerrahi seçenekler değerlendirilir. Böbrek fonksiyonlarında bozulma, ileri derece kemik erimesi gelişimi veya idrarda yüksek kalsiyum atılımı gibi objektif klinik bulgular varlığında, paratiroidektomi (hastalıklı bezin cerrahi olarak çıkarılması) temel tedavi yaklaşımı olarak kabul edilmektedir. Ameliyat gerekliliği olan ancak yeri tam olarak tespit edilemeyen hastalarda 4D BT, 4D MR ya da F-Kolin PET tetkiklerinden faydalanılabilir.
Paratiroidektomi Yöntemleri
Paratiroid bezleri, tiroid bezinin arka yüzüne yakın yerleşen ve vücuttaki kalsiyum dengesini düzenleyen küçük bezlerdir. Genellikle dört adet paratiroid bezi bulunur; ancak bu bezlerin sayısı, büyüklüğü ve boyundaki yerleşimi kişiden kişiye değişiklik gösterebilir. Bazı paratiroid bezleri normal yerinden daha aşağıda, göğüs kafesine yakın bölgede ya da tiroid dokusu içinde yerleşmiş olabilir.
Bu nedenle paratiroid cerrahisi, yalnızca hastalıklı bezin çıkarılması değil, aynı zamanda hassas boyun anatomisinin doğru değerlendirilmesini gerektiren özel bir cerrahidir. Ameliyat planı; hastanın kan kalsiyum ve parathormon düzeyleri, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi veya diğer görüntüleme yöntemleri birlikte değerlendirilerek yapılır.
Cerrahinin temel amacı, fazla hormon üreten hastalıklı paratiroid dokusunu güvenli şekilde çıkarmak, normal çalışan bezleri korumak ve hastanın kalsiyum dengesini sağlıklı hale getirmektir.
Minimal İnvaziv Paratiroidektomi
Minimal invaziv paratiroidektomi, ameliyat öncesi yapılan görüntüleme tetkiklerinde hastalıklı bezin yerinin net olarak saptandığı durumlarda tercih edilen bir yöntemdir. Genellikle tek bir paratiroid adenomu, yani iyi huylu büyümüş paratiroid bezi varlığında uygulanır.
Bu yöntemde boyunda yaklaşık 2-3 cm’lik küçük bir kesi yapılır. Cerrah doğrudan hastalıklı beze ulaşır ve yalnızca sorunlu paratiroid dokusunu çıkarır. Sağlıklı dokulara daha az müdahale edildiği için ameliyat süresi daha kısa olabilir ve iyileşme süreci daha konforlu ilerleyebilir.
Minimal invaziv yöntem, özellikle görüntüleme ile yeri kesin belirlenmiş, daha önce boyun ameliyatı geçirmemiş ve tek bez hastalığı düşünülen hastalarda uygun bir seçenektir.
Odaklanmış Paratiroidektomi
Odaklanmış paratiroidektomi, minimal invaziv cerrahiye benzer şekilde, yalnızca hastalıklı olduğu düşünülen paratiroid bezine yönelik yapılan cerrahidir. Ameliyat öncesinde ultrason, sintigrafi veya ileri görüntüleme yöntemleri ile sorunlu bezin yeri belirlenir.
Bu yöntemde cerrah, tüm boynu geniş şekilde araştırmak yerine doğrudan hedeflenen bölgeye ulaşır. Böylece daha sınırlı kesi, daha az doku ayrılması ve daha hızlı toparlanma sağlanabilir.
Odaklanmış cerrahi özellikle tek adenom düşünülen hastalarda kullanılır. Ameliyat sırasında gerekirse hızlı parathormon ölçümü ile hastalıklı bezin çıkarılmasının yeterli olup olmadığı değerlendirilebilir.
Bilateral Boyun Eksplorasyonu
Bilateral boyun eksplorasyonu, klasik veya standart paratiroidektomi yöntemi olarak da bilinir. Bu teknikte boynun her iki tarafı da cerrahi olarak değerlendirilir ve paratiroid bezlerinin tamamı araştırılır.
Bu yöntem özellikle hastalıklı bezin ameliyat öncesi görüntüleme yöntemleriyle net olarak bulunamadığı durumlarda tercih edilir. Ayrıca birden fazla paratiroid bezinin hastalıklı olabileceği hiperplazi durumlarında da bilateral boyun eksplorasyonu daha uygun bir yaklaşım olabilir.
Cerrah, boynun her iki tarafında bulunan paratiroid bezlerini değerlendirir. Hastalıklı bez veya bezler çıkarılırken, sağlıklı çalışan paratiroid dokularının korunmasına özen gösterilir.
Tek Taraflı Boyun Eksplorasyonu
Tek taraflı boyun eksplorasyonu, hastalıklı bezin büyük olasılıkla boynun yalnızca bir tarafında bulunduğu düşünülen durumlarda uygulanabilir. Bu yöntemde sadece ilgili taraf araştırılır.
Minimal invaziv cerrahiye göre biraz daha geniş bir değerlendirme yapılır; ancak bilateral boyun eksplorasyonuna göre daha sınırlı bir cerrahidir. Özellikle görüntüleme bulguları hastalıklı bezi bir tarafta gösteriyorsa ve çoklu bez hastalığı düşünülmüyorsa tercih edilebilir.
Bu yöntem, gereksiz doku müdahalesini azaltırken cerraha aynı taraftaki diğer paratiroid bezini de değerlendirme imkanı sağlar.
SubtotalParatiroidektomi
Subtotalparatiroidektomi, özellikle birden fazla paratiroid bezinin büyüdüğü veya fazla çalıştığı hiperplazi durumlarında uygulanır. Bu tabloda tek bir bez değil, genellikle paratiroid bezlerinin tamamı etkilenmiştir.
Bu yöntemde paratiroid bezlerinin büyük kısmı çıkarılır, ancak küçük bir paratiroid dokusu vücutta bırakılır. Bırakılan bu küçük doku parçasının amacı, hastanın ameliyat sonrasında tamamen paratiroid hormonsuz kalmasını önlemektir.
Subtotalparatiroidektomi özellikle böbrek yetmezliğine bağlı sekonder hiperparatiroidi veya çoklu bez hastalığı olan bazı hastalarda gündeme gelebilir. Ameliyat sonrası kalsiyum takibi bu hastalarda oldukça önemlidir.
Total Paratiroidektomi ve Ototransplantasyon
Bazı hastalarda tüm paratiroid bezlerinin çıkarılması gerekebilir. Bu işleme total paratiroidektomi denir. Ancak paratiroid bezlerinin tamamen çıkarılması, vücuttaki kalsiyum dengesini ciddi şekilde etkileyebilir. Bu nedenle bazı durumlarda çıkarılan sağlıklı paratiroid dokusunun küçük bir kısmı başka bir bölgeye nakledilir. Bu işleme ototransplantasyon adı verilir.
Paratiroid dokusu genellikle ön kol kası içine veya boyundaki uygun bir kas dokusuna yerleştirilebilir. Böylece nakledilen dokunun yeniden çalışması ve vücuda gerekli paratiroid hormonunu sağlaması hedeflenir.
Bu yöntem daha çok çoklu bez hastalığı, sekonder hiperparatiroidi veya tekrarlayan paratiroid hastalıklarında tercih edilebilir.
Rekürren/reoperatif(Tekrarlayan) Paratiroid Cerrahisi
Bazı hastalarda daha önce paratiroid veya tiroid ameliyatı yapılmış olabilir. Buna rağmen hastalık devam edebilir ya da zaman içinde tekrar ortaya çıkabilir. Bu durumlarda yeniden paratiroid cerrahisi gerekebilir. Buna reoperatif paratiroid cerrahisi denir.
Daha önce ameliyat geçirilmiş boyun bölgesinde dokular arasında yapışıklıklar olabilir. Ses sinirleri, damar yapıları ve paratiroid dokuları normalden farklı yerleşmiş ya da daha zor seçilebilir hale gelmiş olabilir. Bu nedenle reoperatif cerrahi, ilk ameliyata göre daha hassas planlama gerektirir.
Bu hastalarda ameliyat öncesi görüntüleme yöntemleri büyük önem taşır. Hastalıklı bezin yeri mümkün olduğunca net belirlenmeli ve cerrahi buna göre planlanmalıdır. Sinir monitörizasyonu ve büyütme teknikleri bu tür ameliyatlarda güvenliği artırmaya yardımcı olabilir.
Ektopik Paratiroid Bezi Cerrahisi
Paratiroid bezleri her zaman klasik yerlerinde bulunmayabilir. Bazen tiroid dokusu içinde, yemek borusu çevresinde, boynun daha alt kısmında veya göğüs boşluğuna yakın bölgelerde yerleşebilir. Normal yerinden farklı yerde bulunan bu bezlere ektopik paratiroid bezi denir.
Ektopik paratiroid bezlerinin saptanması bazen zor olabilir. Bu nedenle ameliyat öncesi ayrıntılı görüntüleme yapılması önemlidir. Ultrasonografi, paratiroid sintigrafisi, 4 boyutlu bilgisayarlı tomografi veya gerektiğinde diğer ileri görüntüleme yöntemlerinden yararlanılabilir.
Eğer hastalıklı bez boyunda farklı bir bölgede yerleşmişse, cerrahi yaklaşım bu yerleşime göre planlanır. Nadiren göğüs boşluğuna uzanan bezlerde farklı cerrahi yaklaşımlar gerekebilir.
İntraoperatif Parathormon Takipli Cerrahi
Paratiroid hormonu kanda hızlı değişen bir hormondur. Hastalıklı paratiroid bezi çıkarıldıktan sonra kandaki parathormon düzeyinin kısa sürede düşmesi beklenir. Bu nedenle bazı ameliyatlarda intraoperatif parathormon takibi yapılabilir.
Bu yöntemde ameliyat sırasında hastadan kan örnekleri alınır ve parathormon düzeyi ölçülür. Hastalıklı bez çıkarıldıktan sonra hormon düzeyinde belirgin düşüş olması, cerrahinin başarılı olduğunu gösteren önemli bir işarettir.
İntraoperatif parathormon takibi özellikle minimal invaziv paratiroidektomi ve odaklanmış cerrahi yapılan hastalarda yararlı olabilir. Böylece yalnızca şüpheli bezin çıkarılmasının yeterli olup olmadığı ameliyat sırasında değerlendirilebilir.
Görüntüleme Eşliğinde Planlanan Paratiroid Cerrahisi
Paratiroid cerrahisinde ameliyat başarısını artıran en önemli basamaklardan biri, hastalıklı bezin yerinin ameliyat öncesinde doğru belirlenmesidir. Bu amaçla boyun ultrasonografisi, sestamibi sintigrafisi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme veya 4 boyutlu bilgisayarlı tomografi kullanılabilir.
Görüntüleme yöntemleri sayesinde cerrah, hastalıklı bezin boyundaki veya nadiren göğüs kafesine yakın bölgedeki yerleşimini önceden planlayabilir. Bu da daha küçük kesi, daha kısa ameliyat süresi ve daha hedefe yönelik cerrahi açısından avantaj sağlayabilir.
Ancak bazı hastalarda görüntüleme yöntemleri hastalıklı bezi net göstermeyebilir. Bu durumda cerrahi karar yalnızca görüntülemeye değil, hastanın laboratuvar bulgularına ve klinik durumuna göre verilir.
Endoskopik ve Video Yardımlı Paratiroidektomi
Seçilmiş hastalarda endoskopik veya video yardımlı paratiroidektomi yöntemleri de uygulanabilir. Bu tekniklerde küçük kesilerden kamera yardımıyla ameliyat sahası görüntülenir ve hastalıklı bez çıkarılır.
Bu yöntemler her hasta için uygun değildir. Hastalıklı bezin yeri, hastanın boyun yapısı, daha önce ameliyat geçirip geçirmediği ve cerrahın deneyimi yöntemin seçiminde belirleyicidir.
Video yardımlı tekniklerin amacı daha küçük kesiyle cerrahi yapılması ve ameliyat alanının büyütülmüş görüntü altında daha net izlenmesidir.
Transoral veya İzsiz Yaklaşımlar
Bazı merkezlerde seçilmiş hastalar için boyunda görünür kesi olmadan yapılan transoral yaklaşımlar da gündeme gelebilir. Bu yöntemde ağız içinden girilerek boyun ön bölgesine ulaşılır. Amaç, boyunda görünen bir ameliyat izi bırakmadan hastalıklı paratiroid bezini çıkarmaktır.
Ancak bu yöntem her hasta için uygun değildir. Paratiroid bezinin yeri, hastalığın tipi, hastanın anatomisi ve daha önce ameliyat geçirip geçirmemiş olması dikkatle değerlendirilmelidir. Güvenlik ve hastalığın tam tedavisi, kozmetik beklentilerin her zaman önünde tutulmalıdır.
Mediastinal Paratiroid Cerrahisi
Nadiren hastalıklı paratiroid bezi boynun aşağısında, göğüs boşluğu içinde yerleşebilir. Bu bölgeye mediasten adı verilir. Mediastinal yerleşimli paratiroid bezlerinde cerrahi yaklaşım bezin tam konumuna göre değişir.
Bazı hastalarda boyundan yapılan kesi ile bu beze ulaşmak mümkün olabilir. Daha derin yerleşimli bezlerde ise göğüs cerrahisi yaklaşımları, video yardımlı torakoskopik cerrahi gibi yöntemler gerekebilir.
Bu tür durumlarda ameliyat planı çoğu zaman multidisipliner olarak yapılır.
Cerrahi Güvenlik: Sinir Koruma ve Büyütme Teknikleri
Paratiroid cerrahisinde en önemli noktalardan biri ses tellerini hareket ettiren rekürrenlaringeal sinirin korunmasıdır. Bu sinir, tiroid ve paratiroid bezlerinin çok yakınından geçer. Bu nedenle cerrahi sırasında sinirin dikkatle tanınması ve korunması gerekir.
Ameliyat güvenliğini artırmak için sinir monitörizasyonu kullanılabilir. Bu sistem, ameliyat sırasında sinirin işlevini takip etmeye yardımcı olur. Özellikle daha önce boyun ameliyatı geçirmiş hastalarda, büyük adenomlarda veya anatomisi zor vakalarda önemli bir destek sağlayabilir.
Ayrıca mikroskobik büyütme veya lup adı verilen cerrahi büyüteçler kullanılarak küçük damarlar, sinirler ve paratiroid dokuları daha net görülebilir. Bu sayede hem hastalıklı bezin çıkarılması hem de sağlıklı dokuların korunması daha güvenli şekilde yapılabilir.
Ameliyat Sonrası Kalsiyum Takibi
Paratiroidektomi sonrası hastanın kalsiyum düzeyi yakından takip edilir. Uzun süredir yüksek parathormon düzeyine alışmış olan kemikler, ameliyat sonrası dönemde kalsiyumu hızla içine çekebilir. Bu durumda kandaki kalsiyum seviyesi düşebilir.
Kalsiyum düşüklüğü olduğunda elde, ayakta veya ağız çevresinde uyuşma, karıncalanma, kas krampları gibi şikayetler görülebilir. Bu nedenle bazı hastalarda geçici kalsiyum ve D vitamini desteği gerekebilir.
Ameliyat sonrası takipte kan kalsiyumu, parathormon düzeyi ve hastanın şikayetleri birlikte değerlendirilir. Uygun takip ve tedaviyle hastaların büyük çoğunluğu günlük yaşamına kısa sürede dönebilir.
